3.4 Organisationsformen der Palliativmedizin
Obwohl das Ziel der Hospizidee überall gleich ist, gibt es
bei der Realisierung große Unterschiede, was u. a. von der
Struktur des Gesundheitswesen in den einzelnen Ländern abhängt.
Weiterhin existieren innerhalb der verschiedenen Organisationsformen
mangels einheitlicher Standards große Unterschiede in der
qualitativen Umsetzung der Hospizidee und der Palliativmedizin.
Die Palliativmedizin arbeitet mir Ärzten verschiedener Disziplin,
Krankenpflegepersonal und anderen Berufsgruppen zusammen die mit
der ambulanten und stationären Betreuung unheilbar Kranker
befasst sind. Das Leiden der Patienten soll umfassend gelindert
werden, um den Patienten und den Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung
zu helfen und ihnen eine Verbesserung ihrer Lebenssituation zu ermöglichen.
Eine der Hauptaufgaben der Palliativmedizin ist eine kompetente
Schmerztherapie und Symptomkontrolle sowie die Integration der psychischen,
geistig-seelischen und sozialen Bedürfnisse der Patienten und
ihrer Angehörigen.
3.4.1 Ambulante Dienste
3.4.1.1 Hausarzt und Krankenschwester
Kranke Tumorpatienten möchten in der Regel zu Hause sterben
und wenn dies nicht möglich ist, verbringen sie die meiste
Zeit zu Hause. Der Hausarzt ist meistens der erste Ansprechpartner.
Er gewährleistet die Kontinuität (lückenloser Zusammenhang)
der Versorgung und koordiniert die verschiedenen Hilfsangebote,
die der Patient benötigt. Der Hausarzt muss die Schmerztherapie
und die Symptomkontrolle genauso beherrschen wie die Krankenschwester
die Grundprinzipien der Palliativpflege. Darin liegt aber das Problem,
denn die Ärzte haben unter Umständen während ihre
Studiums nichts über Palliativmedizin, Schmerztherapie, Symptomkontrolle,
Kommunikation mit Schwerstkranken und Sterbenden und Ethik im Zusammenhang
mit Sterben und Tod gehört. Die Aus- und Fortbildung ist dem
Arzt selbst überlassen, deshalb benötigen Hausärzte
Unterstützung, um kompetente Hilfestellung zu geben.
3.4.1.2 Hausbetreuungsdienste – Ambulante Hospizdienste
Zur Verbesserung im ambulanten Bereich haben sich Hausbetreuungsdienste
entwickelt. Die Hausbetreuung wurde in Deutschland in den letzten
Jahren als Ehrenamtlichkeit gesehen und dies, obwohl der erste Hausbetreuungsdienst
in Deutschland (Köln) nachweisen kann, dass die Betreuung Schwerkranker
und Sterbender Professionalität erforderliche macht. Aufgaben
eines spezialisierten Hausbetreuungsdienstes sind:
· Überwachung der vom Hausarzt eingeleitenden Schmerztherapie
und Symptomkontrolle bezüglich Wirkung, Nebenwirkung und Regelmäßigkeit
· Anleitung und Qualifizierung von Familie, Freunden, Ehrenamtlichen
und Sozialstationen in pflegerischen und schmerztherapeutischen
Maßnahmen und Techniken
· psychosoziale Betreuung von Patienten und Angehörigen
· sozialrechtliche Beratung, Trauerarbeit.
Das ehrenamtliche Aufgabengebiet reicht von den Besuchsdiensten
über praktische hauswirtschaftliche Tätigkeiten bis hin
zur Sterbebegleitung. Die Tätigkeit der Ehrenamtlichen ist
kein Ersatz notwendiger ärztlicher oder pflegerischer Hilfe
und diese Tätigkeit unterliegt der professionellen Supervision.
Um den Aufgaben gerecht zu werden, benötigt das Hausbetreuungsdienstteam
eine intensive Fortbildung und Professionalität. Ziel des Hausbetreuungsdienstes
ist es dem Wunsch des Patienten und seinen Angehörigen zu folgen.
Ein Großteil der Tätigkeiten ist nicht durch die Krankenkasse
abrechenbar.
3.4.2 Teilstationäre Dienste - Tageshospizidee
Das Tageshospizidee ist in Deutschland am wenigsten vertreten.
1997 registrierte die Bundesarbeitungsgemeinschaft Hospiz sieben
Tageshospize. Es können grundsätzlich zwei Formen von
Tageshospizen unterschieden werden. Die einen orientieren sich mehr
an der Erfüllung psychosozialer Aufgaben (Beschäftigungstherapie,
Krankheitsbewältigungsstrategien, Herstellung gesellschaftlicher
Kontakte). Andere Zentren bieten zusätzlich ein intensives
medizinisches Angebot mit kompetenter Schmertherapie, Symptomkontrolle
und Physiotherapie an. Diese Tageshospize sind Teil eines stationären
Hospizes, einer Palliativstation oder eines Hausbetreuungsdienstes.
Sie sind Bindeglied zwischen ambulanten und stationären Hospizdiensten.
Das Team besteht aus hauptamtlichen Mitarbeitern (Arzt, Krankenschwester,
Beschäftigungstherapeuten, Physiotherapeuten) und Ehrenamtlichen.
Schwerpunkte der Arbeiten sind:
· Rehabilitation des Patienten,
· die Entlastung de Angehörigen,
· die Verhinderung einer stationären Aufnahme
· und die Verkürzung
einer Behandlung in einem Hospiz oder auf eine Palliativstation.
Die Arbeit des Tageshospiz ziel darauf ab, die Unabhängigkeit,
das körperliche und seelische Wohlbefinden, die Würde
und Selbstachtung so lange wie möglich aufrecht zu erhalten.
3.4.3 Stationäre Einrichtungen
Nicht jeder hat eine Familie und nicht jede Familie ist in der
Lage, schwerstkranke Patienten im Endstadium zu pflegen und zu betreuen.
Auch wenn Familienangehörige bereit sind, den Erkrankten zu
pflegen, scheitert die Behandlung oft an den physischen und psychischen
Überlastungen. Indikationen (Merkmale) für eine stationäre
Behandlung sind
· eine unzureichende Symptomkontrolle,
· unzureichende Versorgung zu Hause durch Fehlen eines versorgenden
sozialen Netzes
· und psychosoziale und seelische Krisen des Patienten, die ambulant
oder auf einer Allgemeinstation nicht überwunden werden können.
4.0 Das Hospiz
Das Wort »Hospiz« steht im weiteren Sinn für eine
Bewegung und Idee. Im engeren Sinn versteht man darunter die stationäre
Verwirklichung der Hospizidee in einem »freistehenden«
Gebäude mit eigener Infrastruktur. In Hospizen werden Menschen
in der letzten Phase einer unheilbaren Krankheit unterstützt
und gepflegt, damit sie die Zeit bewusst und zufrieden leben können.
In den verschiedenen Ländern sind die Aufgaben und Ziele der
Hospizbewegung gleich, Unterschiede sind in der Praxis aber deutlich.
Dies wird Ihnen am Beispiel amerikanischer, britischer und deutscher
Hospize deutlich gemacht.
4.1 Wer wird aufgenommen?
4.1.1 Aufnahmekriterien für amerikanische Hospize
· Die Lebenserwartung der Patienten darf nicht über sechs
Monate betragen.
· Patienten und Angehörige müssen über den Zustand
aufgeklärt sein.
· Alle Hospizpatienten müssen eine pflegende Bezugsperson haben.
· Die Hospizversorgung sollte aus Kostengründen zu Hause erfolgen.
· Hospizpatienten erhalten weniger ärztliche Betreuung.
4.1.2 Aufnahmekriterien für britische Hospize
· Patienten mit weit fortgeschrittener, fortschreitender, inkurabler
(unheilbar) Erkrankung.
· Die Aufnahme der Patienten ist nicht an die Lebenserwartung von
sechs Monaten gebunden.
· Patienten und Angehörige müssen nicht über den
Zustand aufgeklärt sein, wenngleich dies wünschenswert
ist.
· Hospizpatienten müssen keine pflegende Bezugsperson haben.
· Hospizarbeit ist intensive Arbeit für Patienten und Angehörige,
die mehr ärztliche Betreuung benötigt.
4.1.3 Aufnahmekriterien in Deutschland
Einheitliche Aufnahmekriterien gibt es in Deutschland nicht. Patienten
mit definierten Krankheitsbildern (Aids, Tumorerkrankungen) im Finalstadium
werden ebenso aufgenommen wie Patienten mit Erkrankungen im nicht
therapierbaren Stadium. Eine Festlegung ist aber notwendig, da das
2. GKV-NOG (Gesetzliche Krankenversicherung – Neuordnungsgesetz)
kurz vor der Verabschiedung steht. Demnach sollen stationäre
Hospize eine gesetzlich verankerte Grundlage zur Finanzierung erhalten.
In diesem Gesetz wird ein Mindestbetrag festgelegt, der die Anrechnung
von Leistungen anderer Sozialleistungsträger zulässt.
Die Kosten dürfen nicht überschritten werden.
Die positive Entwicklung hat aber auch zur Folge, dass qualifizierte
Krankenpfleger, psychosoziale und seelsorgerische Hilfe und ärztliche
Präsenz verbessert und sichergestellt werden müssen.
4.2 Grundsätze der Hospizarbeit
In Hospizen werden schwerkranke und sterbende Menschen und deren
Angehörige in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gestellt.
Ein Hauptanliegen von Hospiz und Palliativ Care ist es, die bestmögliche
Lebensqualität bis zuletzt zu gewährleisten.
4.2.1 Die physische Ebene
Hier geht es vor allem um die Symptomkontrolle, um die Bekämpfung
der körperlichen Schmerzen und um die unangenehmen Begleitsymptome
mit Medikamenten zu lindern. Auf dieser Ebene ist der Arzt und das
Krankenpflegepersonal zuständig. Die Hospizbewegung ermutigt
Patientinnen, Patienten und Angehörige eine wirksame Schmerzbehandlung
einzufordern.
4.2.2 Die psychische Ebene
Hier geht es um das seelische Gleichgewicht von lebensbedrohlichen
Erkrankten. Die Patienten sollen das seelische Gleichgewicht und
ein Stück Lebensqualität erlangen.
4.2.3 Die soziale Ebene
Erkrankte machen häufig die Erfahrung, dass sie auf Grund
ihrer Diagnose aus bisherigen Beziehungen »hinausfallen«.
Hospizdienste bieten eine Wegbegleitung auf Zeit an. Bestehende
tragfähige Beziehungen werden bestärkt, die Angehörigen
in ihrer Eigenverantwortung belassen.
4.2.4 Die spirituelle Ebene
Die Hospizbewegung anerkennt die individuellen Lebensentwürfe
und Glaubensentscheidungen der Menschen und nimmt sie respektvoll
zur Kenntnis. Patienten können mit Begleiterinnen und Begleitern
über spirituelle Fragen sprechen, Seelsorger können hinzugezogen
werden.
Die Patienten bestimmen selbst welchen Weg sie gehen möchten
und wie weit und intensiv sie begleitet werden möchten.
4.3 Leitlinien für die Begleitung im Sinne der Hospizbewegung
· Im Zentrum stehen der Patient und seine Angehörigen. Schmerztherapie
und Symptomkontrolle tragen dazu bei, dass Lebensqualität bis
zuletzt erfahrbar wird.
· »Schmerz ist, was der Patient sagt!« Die palliative
Betreuung wird individuell abgestimmt und ganzheitlich angewendet:
körperlich, psychisch, sozial und spirituell.
· Familien, Angehörige und Freunde, schwerkranker Menschen
werden unterstützt.
· Wahrhaftigkeit in der Kommunikation und Respekt vor Würde
und Autonomie des Menschen gehören zum Wesen der Hospizbewegung.
· Niemand wird aus finanziellen, weltanschaulichen oder ethischen
Gründen von der Betreuung ausgeschlossen.
· Offenheit für religiöse Bedürfnisse ist gerade
auch dort erforderlich, wo Patienten und Helfende nicht der gleiche
Glaube verbindet. Das Angebot spiritueller Begleitung nimmt darauf
Rücksicht.
· Aus- und Weiterbildung ist für das Palliativ-Care-Personal
sehr wichtig. Ehrenamtliche Begleiter werden ausreichend auf ihre
Tätigkeit vorbereitet.
· Haupt- und ehrenamtliche Mitarbeiter bemühen sich um die
Balance zwischen helfender Nähe und heilsamer Distanz.
· Der Auf- und Ausbau der palliativen Versorgung erfordert die interdisziplinäre
Zusammenarbeit von ambulanten und stationären Institutionen
und von haupt- und ehrenamtlichen Helfenden.
4.4 Palliativstationen
Die Palliativstation ist neben dem Hospiz eine weitere Umsetzung
der Hospizidee im stationären Bereich. Sie ist entweder in
ein Krankenhaus integriert oder diesem angegliedert. Es gibt eine
Reihe von Gründen, warum Palliativstationen in Krankenhäusern
etabliert werden sollten:
· Die meisten Menschen sterben in Krankenhäusern.
· Die Endphase der Erkrankungen kann nur sehr selten vorausgesagt
werden. Hospize können deswegen nur ausnahmsweise Patienten
aufnehmen, die keine Tumorerkrankung oder Aids-Erkrankung haben.
· Die Weiterbildung interessiert nur diejenigen die bereits Sterbende
begleitet haben. Die Hospizarbeit muss als Standard gelten und nicht
als Ausnahme.
· Viele sterbende Patienten haben medizinische und psychosoziale
Probleme, die hohe fachliche Kompetenz erfordern.
Es müssen personelle Voraussetzungen gegeben sein, um die
Arbeit auf einer Palliativstation leisten zu können. Das Team
wird ergänzt von Physiotherapeuten, Sozialarbeitern, Psychologen
oder Seelsorgern. Hinzu kommt die Unterstützung von Angehörigen
und Ehrenamtlichen. Fachliche und menschliche Qualifikationen sind
für ein gut funktionierendes Palliativteam notwendig. Nicht
nur eine kompetente Schmerztherapie und Symptomkontrolle sind auf
einer Palliativstation möglich, sondern auch eine umfassende
psychosoziale Unterstützung von Patient und Angehörigen.
4.5 Konsiliarteam
Ein erfahrenes Team in der Palliativmedizin (Arzt, Krankenschwester,
Krankenpfleger, Seelsorger, Physiotherapeut) bietet seine Kenntnisse
und Erfahrungen in der Schmerztherapie, Symptomkontrolle, ganzheitliche
Pflege und psychosoziale Begleitung den Allgemeinstationen eines
Krankenhauses an. Der Vorteil liegt darin, dass die Grundprinzipien
der Palliativmedizin einen unmittelbaren Multiplikatoreneffekt erhalten.
Ein palliatives Konsiliarteam ist damit für die Symptomkontrolle
aller terminal Kranker ansprechbar, zu einem Zeitpunkt, der weit
vor der Finalphase liegen kann.
4.6 Palliativ Care
Im Vordergrund steht das Schmerz- und Symptommanagement sowie die
Begegnung von psychischen, sozialen und spirituellen Problemen.
Das Ziel von palliativer Versorgung ist die größtmögliche
Lebensqualität für die Patientinnen bzw. Patienten nd
deren Angehörigen (WHO). Die Idee der Palliativ Care
· unterstreicht, dass Tod und Sterben normale Vorgänge des
Lebens sind,
· beschleunigt weder Tod noch verzögert es ihn,
· schließt psychische und spirituelle Aspekte der Patientenversorgung
· schafft Linderung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen,
mit ein.
Palliativ Care ist somit ein Unterstützungsangebot
· das den Patienten helfen soll, so aktiv wie möglich bis zum
Tod zu leben,
· das den Angehörigen helfen soll, während der Zeit der
Erkrankung des Patienten und in ihrer eigenen Trauerphase zurechtzukommen
(WHO).
Die patientenorientierte Qualität dieses Konzeptes kommt darin
zum Ausdruck, dass folgende Aspekte der Pflege hohen Stellenwert
bekommen:
· Schmerzen und Symptome lindern
· Gespräche über den Tod fördern
· Angemessen aufklären
· Das Ausmaß der (medizinischen) Intervention mitbestimmen
· Die soziale, religiöse, räumliche und zeitliche Situation
des Sterbens mitgestalten
5.0 Unsere Meinung zum Thema Euthanasie
Nachdem wir uns mit dem Thema Euthanasie recht ausführlich
und intensiv beschäftigt haben, möchten wir abschließend
noch unsere eigene Anschauungsweise darstellen.
Wie schon in unserer Arbeit erwähnt, gibt es etliche Punkte,
welche für die Sterbehilfe sprechen und auch genug Argumente,
um sich dagegen auszusprechen.
Unserer Ansicht nach ist es in Ordnung, einer todkranken Person
zu helfen, indem man sie von den unerträglichen Qualen erlöst,
wenn diese öfters den Wunsch äußerst, sterben zu
wollen. Diese Person muss doch enorme Qualen leiden, und warum soll
man dem nicht ein Ende bereiten? Andererseits: Woher nimmt sich
ein anderer das Recht, über Leben und Tod zu entscheiden?
Wie man sieht, kann man sich eigentlich gar keine richtige, solide
Meinung zu diesem Thema bilden, da es sehr schwierig ist, sich in
die Lage eines Arztes hineinzuversetzen. Außerdem denken wir,
dass es unheimlich schwer sein muss, mit dieser »Tat«
weiterleben zu müssen. Immerhin ist der Arzt ja mehr oder weniger
dafür verantwortlich, dass ein Mensch seinetwegen gestorben
ist, obwohl es der Patient selber so wollte.
Auf alle Fälle, sind wir beide froh, dass uns dieses Thema
nicht persönlich betrifft und wir hoffen auch, dass wir nie
in die Lage kommen werden, so eine schwerwiegende Entscheidung treffen
zu müssen, ob wir trotz Schmerzen leben wollen oder nicht.
Andersrum möchten wir auch für keinen anderen diese Entscheidung
in die Tat umsetzen, falls sich einer von uns dazu entschließt,
Medizin zu studieren und den Beruf des Arztes wählt.
Wir sind trotz allem sehr froh darüber, dass wir dieses Thema
gewählt haben und sind jetzt um einiges an Erfahrung und Wissen
reicher. Es war eine sehr mühvolle aber auch eine höchst
interessante Arbeit und wir möchten keine Stunde davon missen,
die wir für dieses Projekt in Anspruch genommen haben.
Alexandra Cenek, Petra Glanz (Mai 2003, 2AL)
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