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2.0 Passive Sterbehilfe2.1 Definition »Passiver Sterbehilfe ist die Entscheidung des Arztes bei einem sterbenden, nicht autonomen Patienten, entweder auf eine sterbensverlängernde Therapie zu verzichten oder eine bereits begonnene sterbensverlängernde Therapie zu unterbrechen.« 2.2 Einleitung Das Ziel dieser Maßnahme ist es, einem schwerkranken, sterbenden Menschen die Möglichkeit zu geben, an seiner Krankheit zu sterben – ihn sterben zu lassen. Die ethische Grundlage dieser sogenannten passiven Sterbehilfe ist der Respekt vor dem Leben und Sterben des Patienten. Die Aufgabe der Medizin ist es Krankheiten zu bekämpfen und Krankheitssymptome unter Kontrolle zu halten. Es ist auch Aufgabe des Arztes, den Tod eines jeden zu respektieren und zuzulassen. Bewirken therapeutische Maßnahmen bei einem Patienten nichts Gutes, sondern verlängern nur sein Leiden, dann muss dieser Patient von den Ärzten erwarten können, dass unnötige Therapiemaßnahmen eingestellt werden. Das führt nicht dazu, dass der Patient getötet wird, sondern dass die Krankheit ihren natürlichen Verlauf nehmen kann. Passive Sterbehilfe bedeutet »sterben lassen« und nicht den Patienten aufgeben. In den letzten Wochen und Tagen brauchen sterbende Patienten eine kompetente ärztliche Betreuung. Ausgezeichnete Symptomkontrolle und gute menschliche Fürsorge gewährleisten, dass der Patientin der ihm verbleibenden Zeit seine Würde behalten kann. Für die Angehörigen ist diese Zeit wichtig, um sich auf den Tod des geliebten Menschen vorzubereiten und Krankheitsverlaufes und Verlust seelisch zu verarbeiten. Technisch und ethisch gesehen kann bei passiver Sterbehilfe jede Therapie unterbrochen werden, damit der Krankheitsverlauf ein friedliches Sterben ermöglicht, z.B.: Einstellung von Antibiotika, Flüssigkeitssubstitution, Dialyse, Kreislaufmittel, Ernährung, Respirator, Zytostatika. Es gibt unter den Ärzten unterschiedliche Auffassungen darüber, wie die Frage nach passiver Sterbehilfe im Einzelfall zu beurteilen ist. 2.3 Wenn die Entscheidung besonders schwer fällt, sollte man sich Zeit lassen Vor schwierigen ethischen Entscheidungen brauchen wir Zeit und die sollte man sich nehmen. Die Patienten werden nicht selten notfallmäßig im Krankenhaus aufgenommen und es gibt keine Angaben zur Vorgeschichte der Patienten. In solchen Situationen, in denen der Arzt nichts über die Krankheit des Patienten weiß, können Ärzte nur in Ausnahmefällen Entscheidungen über Einstellung oder Abbrechen von therapeutischen Maßnahmen treffen. Dazu brauchen die Ärzte ausreichende Informationen und Zeit. Es kommt leider durchaus vor, dass sterbende Patienten als Notfall in ein Krankenhaus kommen, weil die Versorgung zu Haus unzureichend war oder weil dem Notarzt der Patient unbekannt war. Wenn ein solcher Patient in ein Krankenhaus geliefert wird und die genaue Krankengeschichte bei der Aufnahme nicht vorliegt, kann der Aufnahmearzt nichts anderes tun, als die vorliegenden behandlungsbedürftigen Probleme anzugehen. Das gleiche gilt wenn ein Patient in akuter Lebensnot aufgefunden wird. Liegen dem Arzt die genaue Krankengeschichte und die aktuelle Krankheitsentwicklung nicht vor, muss er sich für ein schnelles Handeln entscheiden, um das Leben des Patienten zu retten und schwere Komplikationen zu verhindern. Wenn am nächsten Tag die genaue Krankengeschichte und die aktuelle Krankheitsentwicklung vorliegt, kann die begonnene Therapie abgebrochen werden. Das kann nur dann geschehen, wenn die behandelnden Ärzte nach einer Gesamtbeurteilung zu der Einsicht gelangen, dass eine Fortsetzung der Therapie nicht im Interesse des Patienten liegt und dass weitere Therapiemaßnahmen nur dazu dienen, den fortgeschrittenen Sterbeprozess hinauszuziehen. 2.4 Wie soll eine Therapie eingestellt werden? Soll die Einstellung erfolgen · durch »Einfrieren« der Therapiemaßnahmen? · durch vorsichtige Reduktion der Therapiemaßnahmen? · oder durch das Absetzen aller Therapiemaßnahmen? 2.4.1 Exemplarische Handlungsmöglichkeiten In der folgenden Diskussion setzen wir voraus, dass die medizinisch-ethischen und rechtlichen Grundlagen für ein passives Sterben lassen - wie mutmaßlicher Patientenwille und irreversibler (nicht rückgängig zu machen) Sterbeprozess – bei einem nichtautonomen Patienten erfüllt sind. Vor uns liegt ein Patient im Sterben, der auf Grund seiner Krankheit keine Entscheidungen treffen kann. Die behandelnden Ärzte sind sich einig, dass der Sterbeprozess irreversibel ist. Wir haben die zuverlässige Information – z.B. durch ein Patiententestament, durch vorherige Gespräche mit dem Arzt oder durch Angaben von mehreren glaubwürdigen Angehörigen - , dass der Kranke einer Verlängerung des Sterbens nicht zugestimmt hätte. Es ergeben sich fünf verschiedene Handlungsmöglichkeiten: · Das therapeutische Regime bleibt unverändert, d. h. die intensiv-therapeutischen Maßnahmen werden weder gesteigert noch reduziert. Je nach der Situation werden auftretende Komplikationen behandelt oder nicht behandelt. · Die medikamentöse Substitution (Einsetzung) wird teilweise oder vollständig reduziert. · Die Ernährung und Flüssigkeitssubstitution wird teilweise oder vollständig reduziert. · Technischer Behandlungsabbruch, z.B.: durch teilweise oder vollständige Reduktion von Dialyse oder Beatmung. · Die Einstellung jeglicher Therapie – inklusive der Beatmung. 2.4.2 Erfahrungen in der Praxis Solche Maßnahmen sind ethisch und rechtlich der passiven Sterbehilfe zuzuordnen. Der Patient stirbt infolge seiner Grundkrankheit und nicht infolge der Handlung. Trotzdem bewerten Ärzte diese Entscheidung verschieden. Für viele ist es leichter eine Therapie nicht zu beginnen, als eine begonnene Therapie zu beenden. Für Ärzte ist es nicht leicht, Patienten sterben zu lassen, wenn sie dabei das Gefühl haben mitverantwortlich zu sein. Das Verhalten von deutschen Ärzten unterscheidet sich zu Ärzten aus den westlichen Ländern. In Deutschland wird auch dann noch weiter therapiert, wenn sich die in einem vergleichbaren Fall ausländische Kollegen für einen Behandlungsabbruch bei sterbenden Patienten entschieden hätten. Die Erklärung dafür kann in der jüngeren deutschen Geschichte zu finden sein. Deutsche Ärzte wollen nicht noch einmal angeklagt werden, Menschen vorzeitig dem Tode ausgeliefert zu haben. 2.5 Jemand braucht Zeit Angehörige oder Behandlungspersonal brauchen oft Zeit, um die gefallene Entscheidung zu akzeptieren und um sich auf den bevorstehenden Abschied vorzubereiten. Falls möglich, sollte diese benötigte Zeit – Stunden oder Tage – gewährt werden. Die Frage »wie lange« muss den Menschen vor Augen stehen, denn die gewährte Zeit kann eine zusätzliche Belastung für den Patienten, für Angehörige und Personal bedeuten. Der Arzt muss den Angehörigen klarmachen, dass er die Verantwortung für die getroffene Entscheidung trägt. Dabei sollte er sich die notwendige Zeit nehmen, um ungeklärte Fragen und Reaktionen zuzulassen. 2.6 Zusätzliches Leiden verhindern Oft empfinden die Ärzte, dass eine Therapie leichter abzusetzen ist als eine andere. Auch fällt es leichter, die Therapie graduell (stufenweise, allmählich) zu reduzieren oder sie »einzufrieren«. Einfrieren bedeutet, dass Ärzte auf weitere Therapien verzichten, die sie eingesetzt hätte, wenn Hoffnung auf die Genesung des Patienten bestanden hätte. Das Abbrechen einer Antibiotikatherapie, eine Einstellung der künstlichen Ernährung, der Flüssigkeitszufuhr, der Dialyse oder Respiratortherapie (Respirator = Atmer, Atemfilter, zur Erleichterung Atmens) bereitet vielen Ärzten große Bedenken, da sie glauben, das Leiden des Patienten zu vergrößern. Bei sterbenden Patienten treten häufig Komplikationen wie Pneumonie (Lungenentzündung) oder Lungenödem (Geschwulst, krankhafte, wassersüchtige Anschwellung) auf. Beides kann qualvoll sein. Ärzte, Pflegepersonal , Patient und Angehörige haben häufig jeweils unterschiedliche Motive und Argumente für die eine oder andere Entscheidung. Für Patienten kann eine Verzögerung des Sterbeprozesses eine Verlängerung des Leidens bedeuten. Die Aufgabe des Arztes ist es die Interessen des Patienten zu respektieren und zu vertreten, unter Berücksichtigung der eigenen medizinischen Ethik und der vorhandenen Rechtslage. Juristisch gesehen gibt es in Österreich (ebenso in Deutschland und der Schweiz) keine direkten Vorschriften zu den Fragen der passiven Sterbehilfe. Juristen beschäftigen sich zunehmend mit diesen Themen, wobei zwei aktuelle Urteile des Bundesgerichtshofes zeigen, dass ein Raum für passives Sterbenlassen unter bestimmen Voraussetzungen gegeben sein muss. 2.7 Rechtliche Perspektiven 2.7.1 Urteil des BGH Mai 1991 Bei todkranken Patienten ist die Nichteinleitung oder der Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen rechtlich zulässig. Dies entspreche dem natürlichen, der Würde des Menschen gemäßen, Verlauf des Sterbens. Maßstab sei der mutmaßliche Wille des Sterbenden und nicht das Ermessen der behandelnden Ärzte. Die Ausschöpfung intensivmedizinischer Technologie ist, wenn sie dem wirklichen oder anzunehmenden Patientenwillen widerspricht, rechtswidrig. 2.7.2 Urteil des BGH September 1994 Die Erlaubnis zur passiven Sterbehilfe gilt auch bei Personen, die sich nicht im akuten Sterbeprozess befinden. Der erste Strafsenat hob die Verurteilung eines Arztes und des Sohnes einer unheilbar schwerst hirngeschädigten 72-jährigen Frau auf, die sich für den Abbruch der künstlichen Ernährung entschieden hatten. Auch bei Komapatienten komme es nach dem verfassungsrechtlich verbürgten Selbstbestimmungsrecht auf den mutmaßlichen Willen es Patienten an. Strafbar bleibt weiterhin die aktive Sterbehilfe – die gezielte Tötung eines Menschen, auch eines Todgeweihten, auf Verlangen. 3.0 Was ist Palliativmedizin? Die 1994 gegründete Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin umschreibt in Anlehnung an die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Palliativmedizin als Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist. Diese Definition beschränkt die palliativen Behandlungsmöglichkeiten nicht nur auf bösartige Krankheiten, schließt aber viele Patienten mit chronischen Leiden und Behinderungen aus. So werden Konflikte mit den Verantwortungsbereichen der Rheumatologen, Kardiologen, Pulmonologen und Geriatern vermieden, die sich ja ebenfalls mit unheilbaren Leiden befassen. Obwohl die Linderung von Leiden die Aufgabe aller Ärzte war und ist, ganz gleich welche Ursache dazu geführt hat oder wie weit die Erkrankungen fortgeschritten sind, zielt die Palliativmedizin ganz klar auf die Linderung von Leiden im Endstadium ab, wenn sich das Augenmerk der Behandlung ganz auf die Schaffung von Lebensqualität richtet und nicht mehr auf die Verlängerung des Lebens. Zusammenfassend gesagt ist Palliativmedizin ein Gesamtkonzept mit folgendem Inhalt: 1. Exzellente Schmerz- und Symptomkontrolle. 2. Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Bedürfnisse der Patienten, der Angehörigen und des Behandlungsteams sowohl bei der Krankheit als auch beim Sterben und in der Zeit danach. 3. Akzeptanz des Todes als ein Teil des Lebens. Durch eine deutliche Bejahung des Lebens soll der Tod weder beschleunigt noch hinausgezögert werden. Palliativmedizin ist eine eindeutige Absage an die aktive Sterbehilfe. 4. Kompetenz in den wichtigen Fragen der Kommunikation und Ethik. Aufgabe und Ziel der Palliativmedizin ist es, eine Unterstützung anzubieten, damit der Patient eine bestmögliche Lebensqualität in seiner ihm verbleibenden Zeit erreichen kann. Dies wird ermöglicht durch die Kooperation von kompetenten palliativen Einrichtungen mit Hausärzten, Sozialstationen und Krankenhausstationen, so dass eine optimale Behandlung rund um die Uhr überall dort gesichert werden kann, wo diese Patienten betreut werden. Dabei ist vorrangig, dem Patienten selbst die Entscheidungsmöglichkeit zu geben, ob er zu Hause oder in stationären Einrichtungen versorgt werden will. 3.1 Entwicklung der Palliativmedizin Als Ausgangspunkt der modernen Hospizbewegung wird das 1967 eröffnete St. Christopher’s Hospice in London angesehen. Die erste Palliativstation entstand 1975 am Royal Victoria Hospital in Montreal (Kanada). Inzwischen hat sich die Hospizidee in 50 Ländern der Welt ausgebreitet. In einigen Staaten (Großbritannien, Kanada, Australien, Neuseeland, Schweden, Norwegen) gibt es Lehrstühle für Palliativmedizin und Spezialisierungsmöglichkeiten im Fachgebiet Palliativmedizin. Insbesondere in Großbritannien gibt es ein umfassendes Lehrangebot für alle in der Palliativmedizin involvierten Berufsgruppen, und praktisch alle britischen Medizinstudenten werden in Palliativmedizin unterrichtet. 3.2 Palliativmedizin in Europa Die Integration der Palliativmedizin in das bestehende britische Gesundheitswesen ist so weit fortgeschritten, dass über 50% der Patienten, die an Tumorerkrankungen sterben, von spezialisierten Palliativteams versorgt werden. 1992 existierten 51 Palliativ- und Hospizbetten pro 1 Million Einwohner. 200 Tageshospize und 370 Hausbetreuungsteams ergänzen das Angebot palliativer Versorgung. Während in Großbritannien bereits kurze Zeit nach der Eröffnung des St. Christopher’s Hospice die Hospizidee aufkam, die zu einer Bewegung wurde und bewirkte, dass in den 70er Jahren zahlreiche Hospize gegründet wurden, dauerte es in fast allen europäischen Ländern bis zum Ende der 80er bzw. Anfang der 90er Jahre, ehe sich aus Einzelinitiativen eine Dynamik entwickelte. Als konsequente Folge der norwegischen Entwicklung der Palliativmedizin wurde die erste Palliativstation erst 1995 eröffnet. Die norwegische Einstellung zur Palliativmedizin lässt sich wie folgt zusammenfassen: · Palliativmedizin für alle, mit Schwerpunkt im ambulanten Bereich. · Wissen und Fähigkeiten in Palliativmedizin für alle Ärzte. · Die Angehörigen werden als Betreuungspersonen eingebunden. 3.2.1 Palliativmedizin in Spanien Ein eindrucksvolles palliativmedizinisches Projekt ist in Spanien auf den Weg gegangen. Mit Unterstützung der Weltgesundheitsorganisation und einer konzentrierten Aktion der spanischen Regierung und der Ärzteschaft wurde dieses Projekt 1990 gestartet und hat folgendes erreicht: · Die Anzahl der Palliativteams stieg von 2 auf 65. · Die Palliativbetten nahmen von 36 auf 265 zu. 3.2.2 Anfänge in Deutschland und Großbritannien In Deutschland dauerte es bis 1983, ehe in Köln mit Hilfe einer Förderung durch die Deutsche Krebshilfe die erste Palliativstation eröffnet werden konnte. 1986 kam das erste Hospiz in Aachen dazu. In den 80er Jahren war wenig Bewegung in der Entwicklung der Palliativmedizin und Hospizidee. 1990 existierten gerade 3 Palliativstationen und 3 Hospize. Fördermaßnahmen der Deutschen Krebshilfe, des Bundesministeriums für Gesundheit und privater Träger führten dazu, dass 1993 18 Palliativstationen und 11 Hospize und 1996 28 Palliativstationen und 30 Hospize existierten. In Großbritannien waren 1995 3.182 Betten in Hospizen oder auf Palliativstationen vorhanden. Zu diesem Zeitpunkt betrug die Bettenzahl in Deutschland 569. 3.2.3 Palliativmedizin versus Euthanasie Ein wichtiges Anliegen der Palliativmedizin ist es, das Sterben zu Hause wieder zu ermöglichen. Im Gegensatz zu den meisten europäischen Ländern stehen die Niederlande. Obwohl es aktive, ehrenamtlich arbeitende, überwiegend im ambulanten Bereich wirkende Hospizinitiativen gibt, gab es 1995 in den Niederlanden nur ein stationäres Hospiz, und 1996 ist ein Palliativstation dazugekommen. Aktive Sterbehilfe wird in den Niederlanden in steigendem Maße durchgeführt. Die neuesten Untersuchungen haben zu der Schlussfolgerung geführt, dass »die niederländische Palliativmedizin noch kein solch zufrieden stellendes Niveau erreicht hat, als dass man unzureichende palliative Pflege als Grund für die Durchführung der Euthanasie ausschließen könnte«. 3.3 Kommunikation und Ethik Kommunikation und Ethik haben in der Palliativmedizin ihren besonderen Stellenwert durch die Herausforderungen, die entstehen, wenn ein Mensch mit seinem Lebensende konfrontiert wird. Diverse Studienergebnisse zeigen deutlich, wie eindeutig Patienten sich Offenheit wünschen und wie schwer Ärzte sich mit dieser Frage tun. Ärzte sollten in Zukunft imstande sein, den Patienten mit Feingefühl die Konsequenzen ihrer Krankheit deutlich zu machen. Es ist nicht mit der ärztlichen Ethik zu vereinbaren, einem schwerkranken Patienten die Möglichkeit zu nehmen, sich mit dem bevorstehenden Lebensende auseinanderzusetzen, oder »um jeden Preis« weiter zu therapieren. Der Versuch, einer Entscheidung auszuweichen, kann für den Patienten und seine Angehörigen folgenschwer sein. Die Wahrheit am Krankenbett bedeutet keineswegs eine Ankündigung des Sterbens, sondern den Beginn eines Prozesses, der die Sinnerschließung des Sterbens zum Inhalt hat. « page 1 2 3 » |
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